民事起诉状
（民间借贷纠纷）
说明：为了方便您参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。
1. 起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。
2. 本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。
3. 与案件无关的项目可以填"无"或不填；勾选项可在对应项打"√"；另有重要内容的，可另附页填写。
4. 电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容（如多原告、多被告），但不得改变要素内容、格式设置。
★特别提示★ 诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。如违反规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权的，人民法院将视违法情形依法追究责任。
当事人信息
| 原告 （自然人） | 姓名 | |
|---|---|---|
| 性别 | ||
| 出生日期 | ||
| 民族 / 职务 | ||
| 工作单位 | ||
| 联系电话 | ||
| 住所地（户籍所在地） | ||
| 经常居住地 | ||
| 证件类型 / 号码 | ||
| 原告 （法人 / 非法人组织） | 名称 | |
| 住所地 / 注册地 | ||
| 法定代表人 / 负责人 | ||
| 统一社会信用代码 | ||
| 类型 / 所有制性质 | ||
| 委托诉讼 代理人 | 代理人 | 姓名 单位 电话 代理权限 |
| 被告 （自然人） | 姓名 | |
| 性别 | ||
| 出生日期 | ||
| 民族 / 职务 | ||
| 工作单位 | ||
| 联系电话 | ||
| 住所地（户籍所在地） | ||
| 经常居住地 | ||
| 证件类型 / 号码 | ||
| 被告 （法人 / 非法人组织） | 名称 | |
| 住所地 / 注册地 | ||
| 法定代表人 / 负责人 | ||
| 类型 / 所有制性质 | ||
| 第三人 （如有） | 信息 |
诉讼请求
（可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，请在下方要素表中填写）
| 1. 本金 | 截至 止，尚欠本金 元（人民币，下同；外币需特别注明） |
| 2. 利息 | 截至 止，尚欠利息 元；计算方式 ；是否请求支付至实际清偿之日止 |
| 3. 提前还款 / 解除合同 | （ ） |
| 4. 是否主张担保权利 | 内容 / 明细 |
| 5. 实现债权的费用 | |
| 6. 诉讼费用 | |
| 7. 其他请求 | |
| 8. 标的总额 | 元 |
约定管辖和诉前保全
| 1. 有无仲裁、法院管辖约定 | 合同条款及内容 |
| 2. 是否已经诉前保全 | 保全法院 时间 案号 （如申请诉讼保全，请另行提交申请及材料） |
事实与理由
（可完整表述纠纷涉及的事实与理由；为方便、准确梳理要点，请在下方要素表中填写）
| 1. 合同签订情况（名称、编号、签订时间、地点等） | |
| 2. 签订主体 | 出借人 借款人 |
| 3. 借款金额 | 约定 实际提供 提供方式 其他 |
| 4. 借款期限 | 是否到期 约定期限 |
| 5. 借款利率 | 利率 %/年（季 / 月）（合同条款：第 条） |
| 6. 借款提供时间 | ， 元 |
| 7. 还款方式 | 其他 |
| 8. 还款情况 | 已还本金 元；已还利息 元，还息至 |
| 9. 是否存在逾期还款 | 逾期时间 至今 |
| 10. 是否签订物的担保（抵押、质押）合同 | 签订时间 |
| 11. 担保人、担保物 | 担保人 担保物 |
| 12. 是否最高额担保（抵押、质押） | 确定时间 担保额度 |
| 13. 是否办理抵押、质押登记 | （ ） |
| 14. 是否签订保证合同 | 签订时间 保证人 保证方式 |
| 15. 其他担保方式 | 形式 签订时间 |
| 16. 其他需要说明的内容 | |
| 17. 请求依据 | 合同约定 ；法律规定 |
| 18. 证据清单 |
对纠纷解决方式的意愿
| 是否了解调解作为非诉讼纠纷解决方式，能及时、高效、低成本、不伤和气地解决纠纷 | |
| 是否了解先行调解解决纠纷的好处（启动快、费用减免、可换调解员、保密、可申请司法确认具强制执行力） | |
| 是否考虑先行调解 |
具状人（签字、盖章）：
日期：
